Когда помощь скорая

Высокотехнологичная медицинская помощь в России за последние годы набирает все больший оборот. В чем плюсы такой помощи и чем она отличается от обычной медицинской, а также как защитить свои права в случае несоблюдения сроков медицинскими учреждениями рассказала Журналу Стратегия заместитель руководителя комитета Межрегионального союза медицинских страховщиков по методологическим вопросам Людмила Романенко.

По данным Министерства здравоохранения РФ, за последние годы существенно увеличилась доступность высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). За счет чего удалось добиться таких результатов?

В 2014 году в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) были внедрены 459 наиболее растиражированных методов ВМП. На 2016 год дополнительно включено еще 54 метода, и общее количество методов ВМП, оказываемых по полису ОМС, уже составило 513. Объемы оказанной ВМП с 2013 года были увеличены на 63% (с 505 до 823,3 тысяч человек), а за 10 лет — в 13,7 раза. Дополнительно внесены сложнейшие операции и методы лечения поджелудочной железы, печени, желудочно-кишечного тракта, хирургическое лечение заболеваний надпочечников, медицинская помощь по офтальмологии, урологии, лечение эндокринных заболеваний. Кроме того, введен новый профиль: детская хирургия в период новорожденности. Таких результатов удалось добиться благодаря повышению доступности оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Построено большое количество центров, лечебные организации (около 900) во многих субъектах РФ освоили новые технологии. После этого появилась возможность погрузить ВМП в систему ОМС. Полный список помощи можно найти в программе госгарантий на 2016 год, которая размещена на сайтах органов управления здравоохранения, страховых компаний, территориальных фондов. В документе прописан порядок оказания ВМП. В частности, указывается, что для получения этого вида помощи достаточно иметь направление врача и в течение месяца пройти госпитализацию. Существует и второй перечень видов ВМП, не включенных в базовую программу. Это наиболее дорогостоящие виды услуг, которые оказываются по квотам. Перечень можно найти в программе госгарантий.

Как пациенты на себе могут почувствовать эту разницу?

Раньше в очереди за получением ВМП можно было стоять 2–3 года. Сейчас же, если ВМП попадает в рамки программы ОМС, то пациенту планово она должна быть оказана в течение 30 дней с момента выдачи направления.

С 1 июля 2016 года началось поэтапное введение института страховых представителей. Зачем он внедряется? Без него система не функционировала? 

В рамках исполнения поручения Президента РФ по окончательному переходу на страховые принципы обязательного медицинского страхования усилена роль и ответственность страховых медицинских организаций, которые становятся реальными участниками процесса организации медицинской помощи, способными влиять на состояние здоровья населения. Проще говоря, задача поставлена таким образом, чтобы каждый человек, который «Раньше в очереди за получением ВМП можно было стоять 2–3 года. Сейчас же, если ВМП попадает в рамки программы ОМС, то пациенту планово она должны быть оказана в течение 30 дней с момента выдачи направления» имеет полис ОМС, знал куда ему обратиться с вопросами, касающимися оказания медицинской помощи. В свою очередь страховая компания должна в максимально короткие сроки решить эти проблемы. Кроме этого страховые представители должны в обязательном порядке взаимодействовать с застрахованными лицами, участвовать в организации диспансеризации и профилактических мероприятий. То есть страховой агент не просто отправляет смс с информацией о том, что человек включен в программу, а контролирует весь процесс. К примеру, если человек не прошел диспансеризацию, агент должен ему позвонить и объяснить всю необходимость данной процедуры. Это серьезный раздел работы, который страховая компания ранее не вела.

Для чего вводятся три уровня страховых представителей? Не потеряется ли решение проблемы конкретного человека между уровнями? 

Страховые представители первого уровня осуществляют непосредственный контакт с застрахованными лицами. Они принимают звонки, отвечают на вопросы в рамках своей компетенции, маршрутизируют звонки специалистам по вопросам, которые требуют более сложного решения. Эти же специалисты будут в дальнейшем вести оповещение застрахованных лиц о необходимости прохождения диспансеризации, а также с целью изучения удовлетворенности застрахованного контингента медицинской помощью должны проводить опрос застрахованных.

Страховые представители второго уровня будут вести информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, отслеживать своевременную госпитализацию в стационары, анализировать отказы в ней и решать возникающие проблемы, осуществлять контроль по организации проведения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации. На страхового представителя второго уровня возложена обязанность консультировать застрахованных лиц по вопросам получения специализированной медицинской помощи, а также права выбора медицинской организации при получении специализированной помощи в плановом порядке.

Второй этап введения института страховых представителей стартует 1 января 2017 года, но страховые медицинские организации уже сегодня ведут подготовку к нему. В полную же силу институт страховых представителей должен заработать с января 2018 года, когда подключатся страховые представители третьего уровня.

Эти специалисты будут контролировать процесс диспансеризации населения, анализировать своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации. Страховой представитель третьего уровня с согласия застрахованных лиц будет вести индивидуальное информирование о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья. Он будет мотивировать граждан проходить профилактику.

Существуют ли сроки по оказанию бесплатной медицинской помощи? Выполняются ли они?

Сроки установлены программой госгарантий, которая является самым настоящим правовым актом. Поэтому лечебное учреждение обязано соблюдать сроки предоставления медицинской помощи.

Программа госгарантий — это основополагающий документ по всем вопросам бесплатной медицинской помощи. В нем описан порядок и сроки оказания обязательной медицинской помощи. Сроки ожидания первичной медицинской помощи в неотложной форме не должны превышать двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию, сроки ожидания специализированной помощи (за исключением ВМП, которая по квотам) — не более 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию. ВМП в системе ОМС как раз попадает под этот срок. В свою очередь сроки при ожидании приема у врача-терапевта, участкового, врача общей практики, педиатра не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Период ожидания консультации врачей-специалистов должен быть не более 14 календарных дней со дня запроса пациента, но, к сожалению, эти правила часто нарушаются. Это происходит из-за того, что узкие специалисты не укомплектованы в поликлиниках.

Сроки проведения диагностических, инструментальных, рентгенографических исследований, включая маммографию, функциональную диагностику, УЗИ и лабораторные исследования, также не должны превышать 14 календарных дней, а сроки проведения КТ, МРТ и ангеографии — 30 календарных дней со дня назначения. Важно обратить внимание на дату выдачи направления, так как отсчет начинается именно от этой даты. Кроме того, все процедуры должны быть проведены бесплатно. Если же в поликлинике нет специалиста, то врач обязан направить в другое учреждение.

Также в полисе указан номер телефона контакт-центра страховой компании. Я рекомендую застрахованным лицам звонить по этому номеру, чтобы страховая компания разобралась со всеми возникающими трудностями. В их силах выйти на главного врача, обсудить с ним интересующие вопросы. Главный врач всегда найдет вариант решения затруднительной ситуации. Это еще раз доказывает, что страховые компании максимально стараются информировать своих клиентов: дают памятки, указывают номера телефонов в полисе, в том числе на стендах в поликлиниках имеется информация по страховым компаниям, а на сайте можно задать вопрос и в режиме онлайн получить ответ в течение 5–10 минут. 

Сейчас полис ОМС включает в себя достаточно внушительный перечень медицинской помощи. Почему же тогда многие компании и представители бизнеса предпочитают делать ДМС для своих сотрудников?

ОМС — это оплаченный государством минимум социальной медицинской помощи. Альтернативным вариантом является добровольное медицинское страхование (ДМС). Почему его предпочитают? ДМС обладает рядом несомненных преимуществ, а именно: предоставляет более качественные медицинские услуги, чем ОМС, так как лечебные учреждения выстраивают приоритет для пациентов именно с ДМС, могут быть меньше очереди, организованы отдельные или дополнительные кабинеты. Стоит отметить, что услуги по ДМС значительно дороже, поэтому если представители бизнеса предпочитают данный вид страхования, значит они располагают средствами и им так удобно.

ДМС по сути дублирует услуги ОМС. А вот в прошлом году был организован пилотный проект на нескольких территориях по сочетанию ОМС и своеобразного пакета ОМС плюс, в который входили услуги, не включенные в основной пакет. Сейчас по этой теме ведется активное обсуждение.

Вместе с количеством оказываемой медпомощи растет и количество определенных ограничений. Например, если раньше на УЗИ мог направить терапевт, то сейчас это направление должен подписать заведующий поликлиникой. Получается, что спектр услуг расширяется и при этом параллельно создаются дополнительные препоны. Как страховые компании могут в этом случае помочь клиентам?

Полис ОМС выдается не для того, чтобы просто попасть в лечебное учреждение. Полис обязательного медицинского страхования — это документ, позволяющий застрахованному лицу защищать свои права в системе ОМС через ту страховую компанию, у которой он получил полис или зарегистрировался в качестве застрахованного.

Первый шаг — в телефоне обязательно должен быть записан номер контакт-центра страховой медицинской организации. Если вы пришли в поликлинику, а вам говорят, к примеру, что какие-то исследования платные, необходимо тут же набрать номер телефона и проконсультироваться с представителем страховой компании, так ли это на самом деле.