Развитие системы оказания онкогематологической помощи и эффективность лекарственного обеспечения пациентов являются одними из важнейших задач федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». В 2020 году в рамках федерального проекта было выделено целевое финансирование по направлению «онкогематология», что поставило задачу максимального раскрытия возможностей и потенциала обновленной системы оказания помощи пациентам с опухолевыми заболеваниями системы крови.

Российской академией народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ совместно с Интерактивной платформой «Эффективное здравоохранение» было принято решение о проведении цикла образовательных мероприятий на тему «Онкогематология – организация медицинской помощи: достижения и точки роста», который охватил профильную аудиторию 85 регионов России.

Выступая с приветственным словом, исполнительный директор платформы «Эффективное здравоохранение» РАНХиГС Александр Плакида сделал особый акцент на практической значимости мероприятий с точки зрения развития системы здравоохранения, формирования единого понимания принципов и логики ее работы у всех участников процесса.

Цикл семинаров был открыт докладом заместителя председателя Координационного совета ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России по развитию гематологической службы РФ, заведующей научно-организационным отделом Татьяны Гармаевой о проблемных точках и возможных решениях в системе оказания специализированной и высокотехнологичной помощи по профилям «гематология» и «онкология» в субъектах России.

Говоря о ситуации в субъектах, Гармаева отметила важность консолидации усилий врачей-гематологов и врачей-онкологов в части раннего выявления заболеваний по профилю, оптимизации лабораторно-диагностической работы и маршрутизации пациентов, в первую очередь, в отдаленных территориях страны. Точки роста здесь можно искать в устранении недоработок в нормативно-правовых актах, решении проблемы кадрового дефицита и подготовки специалистов, развитии системы диагностики, стационарозамещающих технологий, механизмов маршрутизации пациентов и логистики биологических образцов.

В очередной раз была поднята тема создания единого популяционного эпидемиологического регистра, необходимого для эффективного расчета потребности и обеспечения препаратами пациентов с заболеваниями системы крови, настройки системы учета компонентов крови и доноров костного мозга. Параллельно с созданием регистра Татьяна Гармаева указала на важность проведения паспортизации гематологической службы и точного анализа показателей деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную, специализированную (СМП) и высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) по профилю «гематология». От имени сообщества врачей-гематологов эксперт также высказала пожелание по расширению перечня нозологических форм, включенных в программу по борьбе с ЗНО.

Профессор кафедры управления и экономики фармации СПХФУ Алла Рудакова в своем выступлении раскрыла некоторые актуальные аспекты фармакоэкономики таргетной терапии хронического лимфолейкоза. Опросы врачей-онкогематологов показывают, что основными проблемами системы онкогематологической помощи являются низкая доступность инновационных препаратов (63%) и отсутствие нормативной базы (35%). 

Одним из путей повышения доступности современной терапии ХЛЛ могло бы стать включение таргетных препаратов в перечень 14 ВЗН. Сегодня в рамках программы возможно назначение только режимов FCR и FCR-Lite, которые подходят не для всех пациентов и уступают в эффективности таргетной терапии. Так, вероятность прогрессирования заболевания при назначении FCR в первой линии терапии почти в 4 раза выше по сравнению с комбинацией венетоклакса и обинутузумаба, а при терапии рецидивов – почти в 5 раз выше по сравнению с комбинацией венетоклакса и ритуксимаба.

В данном случае барьером для включения таргетных препаратов в программу 14 ВЗН выступает положение Постановления Правительства РФ №871, согласно которому включение препарата в данный перечень возможно только в том случае, если это не приводит к увеличению бюджетных ассигнований. Внесение корректив в данное постановление позволило бы расширить спектр препаратов, доступных в рамках данной программы, увеличить доступность современной высокоэффективной терапии, а, следовательно, и улучшить прогноз пациентов.

При сравнении таргетных режимов между собой важно отметить, что при сопоставимой клинической эффективности, фиксированные по времени режимы таргетной терапии (венетоклакс и обинутузумаб в первой линии, венетоклакс и ритуксимаб при терапии рецидивирующего/рефрактерного ХЛЛ) характеризуются существенными экономическими преимуществами по сравнению с терапией, назначаемой до прогрессирования заболевания.

Таким образом, при выборе таргетной терапии необходимо учитывать возможность достижения баланса клинической эффективности, переносимости и безопасности с учетом коморбидности пациентов и профиля безопасности препаратов. При сопоставимой клинической эффективности и переносимости, на первый план выходит их влияние на бюджет системы здравоохранения. В этом случае в настоящее время оптимально с экономической точки зрения назначение режимов с фиксированной длительностью применения.

В продолжение темы развития системы обеспечения пациентов лекарственными препаратами, директор АНО ДПО «Институт конкурсных технологий» Константин Перов подробно рассказал об аспектах и изменениях текущего законодательства в сфере реализации закупок современных инновационных решений.

Обеспечение медицинских организаций и амбулаторного звена осуществляется в рамках ФЗ №44 «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» и ФЗ №223 «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц». В 2020 году были утверждены новый порядок расчета НМЦК и новая форма типового контракта. С сентября текущего года в правила составления технического задания также включены требования об учете информации о взаимозаменяемости ЛП.

Срок проведения срочной закупки у единственного поставщика под конкретного пациента сокращен до трех дней. Кроме того, согласно официальной позиции ФАС России, распространение коронавирусной инфекции носит чрезвычайный и непредотвратимый характер и выступает обстоятельством непреодолимой силы, что является основанием для проведения закупки у единственного поставщика.

Главный внештатный специалист гематолог, заместитель главного врача по гематологии ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ» Вадим Птушкин представил доклад о работе гематологической службы в Москве и организации обеспечения пациентов инновационными препаратами в условиях ГКБ. им. Боткина. Согласно приведенным данным, результативность лечения онкогематологических пациентов, в том числе в тяжелых случаях, намного выше, чем для пациентов с солидными новообразованиями. Для некоторых нозологий, диагностируемых в четвертой стадии, возможно достижение ремиссии у 70-80%. Поэтому, наряду с работой по раннему выявлению, большую роль играет своевременность применения эффективных методов лечения.

Вадим Птушкин привел данные о том, что, начиная с 2015 года, наметились четкие тренды почти двукратного роста заболеваемости множественной миеломой в Москве, главным образом, в когорте пациентов старше 60 лет. Однако с началом активного применения таргетных препаратов, к пяти годам наблюдения продолжительность жизни выросла на 6%.

Эксперт поделился данными о системе оказания медицинской помощи, маршрутизации пациентов, проведении диагностических исследований, в том числе молекулярно-генетических. Последние имеют особое значение, выступая важным основанием для выбора подходов к терапии онкогематологических заболеваний. В рамках доклада были раскрыты нормативы финансовых затрат на проведение данного типа исследований на территории Москвы.  Для гематологических пациентов в Москве все молекулярно-генетические исследования проводятся в рамках бюджета ОМС. Лекарственное обеспечение пациентов с онкогематологическими заболеваниями осуществляется в рамках программы 14 ВЗН, региональных программ и за счет средств ОМС в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Таким образом, применение таргетных препаратов дает новые возможности для пациентов с ХЛЛ, в том числе с неблагоприятными цитогенетическими факторами. В частности, фиксированная по времени терапия комбинацией венетоклакса и ретуксимаба продемонстрировала отсутствие прогрессирования в течение 36 месяцев наблюдения у 50% пациентов. Раннее назначение этих препаратов позволяет существенно улучшить прогноз и выживаемость пациентов, дает шанс жить без рецидива каждому второму пациенту.

Главный врач ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА России» Алексей Кувшинов в рамках семинара более подробно осветил вопросы современных возможностей проведения терапии хронического лимфолейкоза. По утверждению эксперта, в сравнении с химиотерапией таргетные препараты характеризуются меньшей токсичностью из-за избирательности действия. Для таргетной терапии характерен ранний ответ. Кроме того, пероральная лекарственная форма большинства таргетных препаратов позволяет осуществлять терапию, сохраняя привычный ритм жизни пациентов. На популяционном уровне приведенные данные исследований демонстрируют также повышение общей выживаемости, беспрогрессивной выживаемости и высокую долю эрадикации злокачественного клона.

Снижение затрат на лечение рефрактерных и рецидивирующих форм определяет экономическую обоснованность использования таргетных препаратов. Возможность применения фиксированной терапии ХЛЛ значительно сокращает расходы здравоохранения на одного пациента в горизонте 4 лет. «В долгосрочной перспективе клиническая обоснованность применения таких препаратов в сочетании с прогнозируемым влиянием на бюджет позволяет сделать инновационные препараты доступными для широкого круга пациентов», – подчеркнул эксперт.

Вопросы финансирования и оплаты медицинской помощи также затрагивались в докладе начальника отдела экономики, ресурсного обеспечения и оплаты труда здравоохранения «Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ Ольги Обуховой. Эксперт поделилась актуальными данными о нововведениях в структуре Программы Государственных гарантий бесплатного оказания помощи пациентам онкологического и гематологического профиля в субъектах РФ. Данная программа, в частности, определяет источники финансирования специализированной помощи по профилю «онкология», критерии формирования тарифов на диагностические исследования, определяющие тип лекарственной терапии.

«Борьба с онкологическими заболеваниями» – сегодня один из самых высокозатратных федеральных проектов. Средства федерального бюджета в виде межбюджетных трансфертов на реализацию противоопухолевой терапии для пациентов с онкологическими заболеваниями сегодня составляют 140 млрд. рублей. На 2022-2024 годы проектными нормативными документами предусмотрен рост выделения целевых средств. В частности, по блоку диагностических исследований на 2024 г. предусмотрено увеличение финансирования до 44,1 млрд рублей относительно 39,2 млрд в 2022 г.  Схожая динамика наблюдается в сфере оказания стационарной помощи (108,3 на 2022 г. и 119,2 на 2024 г.) и услуг дневного стационара (156,1 и 173,9 млрд рублей соответственно).

Ольга Обухова также отметила, что ожидаемого разделения профиля «онкология» с выделением профиля «онкогематология» пока не происходит. Вместе с тем, эксперт отметила, что такое выделение упростило бы работу профильным специалистам в части расчета расходов на лечение, назначения препаратов и выбора схемы лечения. Это обуславливает необходимость выделять профиль «онкогематология» на уровне территорий. Нормативные документы по формированию и экономическому обоснованию федеральных программ такую опцию не исключают, указывая на возможность детализации территориальной программы госгарантий при наличии необходимости.

Текущее отсутствие ожидаемых обновлений профильных клинических рекомендаций, в свою очередь, обосновано продолжением экспертной работы по их пересмотру. При этом, с высокой долей вероятности в скором времени позитивные изменения в данной сфере будут иметь место, отметила Ольга Обухова.

Фото: Pixabay