Ядерная медицина: Quo vadis?

О российском и зарубежном опыте использования передовых разработок в ядерной медицине, а также других атомных технологиях рассказал Журналу Стратегия генеральный директор ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России Александр Самойлов.

В октябре ФМБА исполняется 70 лет. Какие самые яркие проекты удалось запустить за это время?

Стратегия ФМБА России всегда была направлена на конверсию самых передовых технологий закрытых отраслей промышленности — оборонной, атомной, космической — в мирную жизнь. На это был нацелен основоположник третьего Главного управления при Минздраве СССР А. И. Бурназян, чье имя носит Центр, такой же стратегии придерживается и руководитель ФМБА России В. В. Уйба.

Вызовы середины XX века, развитие атомной энергетики, создание атомного оружия потребовали от нашей страны организации работ по медико-гигиеническому сопровождению данной проблемы. С 1946 года это направление возглавил Институт биофизики Минздрава СССР (сегодня — ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, далее — «Центр»). За 70-летний период истории учеными Центра были обоснованы принципы отечественной радиационной гигиены и медицины, индивидуальной дозиметрии ионизирующих излучений, радиационной безопасности. Создана уникальная компьютерная база данных по острым лучевым поражениям человека, включающая 2/3 мирового опыта, детально изучены патогенез и различные формы острой лучевой болезни человека, разработана схема ее лечения. За заслуги перед страной Центр в 1977 году был награжден орденом Ленина. Ведущая роль Центра в области радиационной медицины была признана и мировым сообществом: в 1997 году ему был присвоен статус сотрудничающего Центра ВОЗ по данной проблеме.

В 60-х годах прошлого века сотрудники Центра заложили основы радиотерапии в нашей стране. Центр также является пионером в трансплантации костного мозга. Именно здесь в 1975 году под руководством профессора А. Е. Баранова проведена первая в СССР аллогенная трансплантация костного мозга с тотальным терапевтическим облачением в режиме кондиционирования. В 1999 году на базе Центра был образован Аварийный медицинский радиационно-дозиметрический центр для реагирования на ситуации радиационных аварий.

Специалисты Центра участвуют в работе международной группы экспертов по вопросам борьбы с актами ядерного терроризма.

Сложно переоценить вклад врачей Центра в ликвидацию последствий катастроф XXI века: в составе сводных медицинских бригад быстрого реагирования при оказании медицинской помощи во время грузинско-южноосетинского конфликта, аварии на шахте «Распадская», Саяно-Шушенской ГЭС, пожара в баре «Хромая лошадь» в Перми, наводнений в Крымске, Забайкальском крае и во многих других чрезвычайных ситуациях.

Созданная в 2011 году мультидисциплинарная лаборатория является единственным в России научным подразделением по спортивной медицине, которое занимается разработкой новейших методов и подходов в медико-биологическом сопровождении спортсменов сборных команд России и их ближайшего резерва.

С 2013 года на базе Центра функционирует Координационный центр органного донорства Федерального медико- биологического агентства. За время его работы сформирована единая система координации донорства органов и тканей человека. Один из успешных примеров работы Координационного центра — организация донорского этапа первой успешной трансплантации мягких тканей лица в РФ, выполненной в 2015 году военнослужащему, который пострадал от электротравмы во время несения службы.

В последние годы в Центре был разработан ряд уникальных технологий, которые находятся на стадии завершения клинических исследований. К ним относятся лечение повреждений кожи, лечение острого ишемического повреждения головного мозга и др.

До 70-х годов развитие мирных атомных технологий в нашей стране соответствовало уровню США, развитых стран Европы и Японии. В 2000 году уровень отставания вырос в 5–10 раз, в зависимости от страны сравнения, по данным Минздрава России.

Интерес к проблемам ядерной медицины не остывает, в мире радиоизотопная диагностика широко развита и продолжает развиваться. Уже используется или разрабатывается большое количество радиофармпрепаратов (РФП), проходят испытания РФП, специфичные для различных групп заболеваний, например, для опухолей с определенной секреторной продукцией.

Важным направлением развития ядерной медицины в мире стал новый медицинский подход, заключающийся в комплексном решении терапевтических и диагностических проблем путем создания препаратов, которые являются одновременно и терапевтическим агентом и средством ранней диагностики — ТЕРАНОСТИКА (ТЕРАпия+диагНОСТИКА).

В последние годы в нашей стране ядерная медицина получила новый виток развития: введены в эксплуатацию ПЭТ/КТ-центры в Москве, Санкт-Петербурге, Воронеже, Казани, Красноярске, Уфе. На завершающей стадии строительства находится первый в нашей стране протонный центр — Федеральный высокотехнологичный центр медицинской радиологии ФМБА России в г. Димитровграде Ульяновской области.

Насколько развит рынок радиофармпрепаратов в России? Как менялась ситуация последние два года? Удовлетворяется ли потребность населения России в данных препаратах?

В последние годы рынок радиофармпрепаратов определяется количеством работающих отделений ядерной медицины и возможностями оплаты определенного количества поставок, а не потребностью населения. Если раньше эта отрасль финансировалась государством, то сейчас мы видим рост заинтересованности частного бизнеса. Можно прогнозировать увеличение закупок, поскольку решение вопроса в виде государственно-частного партнерства является выходом в сложившейся экономической ситуации.

Для удовлетворения потребности страны в технологиях ядерной медицины необходимо открытие значительно большего числа центров. Так как существующие производства радиофармпрепаратов вполне в состоянии увеличить выпуск продукции в несколько раз.

Какие зарубежные передовые технологии в ядерной медицине отсутствуют в России?

Если говорить о диагностическом процессе, у нас еще слабо развиты мультимодальные технологии ОФЭКТ/КТ, ПЭТ/КТ/МРТ. Далеко не во всех регионах России имеется соответствующее оборудование.

В части применяемых радиофармпрепаратов полностью отсутствуют технологии ранней ПЭТ-диагностики нейроэндокринных опухолей, рака предстательной железы и других патологий, в первую очередь онкологического профиля, с применением таких радионуклидов, как галлий-68, медь-64, йод-124, цирконий-69 и других. Многие исследовательские разработки в этом направлении уже завершены, в том числе и за счет государственной поддержки (спасибо ФЦП «ФАРМА-2020»), но только до стадии доклинического исследования. В общей сложности сейчас уже на «полках» около 10 новейших разработок по всем направлениям (ОФЭКТ, ПЭТ, РНТ).

За последние несколько лет получило развитие направление радионуклидной терапии (РНТ), «нейодной» РНТ. Открылось несколько новых отделений и увеличилось количество «активных коек», однако для полного удовлетворения нужд только пациентов с патологиями щитовидной железы их нужно больше.

Какие новые продукты предлагает мировой рынок и для каких сегментов ядерной медицины? Доступны ли они для россиян?

Возможности ядерной медицины в Российской Федерации можно и нужно расширять, на это руководство ФМБА делает «Для удовлетворения потребности страны в технологиях ядерной медицины необходимо открытие значительно большего числа центров» особый упор. Медицинские услуги в этой сфере оказываются ограниченным числом медицинских организаций. Очень надеемся, что ситуация коренным образом изменится после введения в действие Центра ядерной медицины Федерального медико-биологического агентства в Димитровграде. 

Современные возможности ядерной медицины — это протонная терапия, она воздействует нацеливанием ускоренных ионизирующих частиц (в данном случае протонов, разогнанных в ускорителе частиц) на облучаемую опухоль. Эти частицы повреждают ДНК клеток, вызывая в конечном итоге их гибель.

Раковые клетки из-за высокого темпа их деления и меньшей способности к восстановлению поврежденной ДНК особенно болезненно воспринимают атаку на носителя их наследственности. Благодаря сравнительно большой массе протоны испытывают лишь небольшое поперечное рассеяние в ткани, а разброс длины их пробега очень мал; пучок можно сфокусировать на опухоль, не внося неприемлемых повреждений в окружающие здоровые ткани.

Также одно из последних направлений это томотерапия — современная, уникальная, методика лучевой терапии, предназначенная для лечения онкологических заболеваний, основанная на совмещении линейного ускорителя и компьютерного томографа в одном аппарате. Данная технология доступна жителям Москвы, Санкт-Петербурга, Воронежа и ряда других регионов.

Новизна томотерапии заключается в облучении по спирали и в формировании уникального узкого (веерного) пучка ионизирующего облучения, позволяющего равномерно облучать опухоли большой протяженности, без риска переоблучения отдельных участков. Такой пучок образуется благодаря специальному устройству (коллиматору), состоящему из тонких пластинок, которые открываются и закрываются в автоматическом режиме. Компьютерная программа выбирает оптимальные углы (из 360 градусов) облучения на заданном срезе, доходя до здоровой ткани, лепестки коллиматора закрываются, ионизирующее облучение прекращается, затем ускоритель перемещается по кругу в другое положение и лечение начинается под другим углом. Опухоль облучается очень равномерно, нет участков, где доза выше или ниже.

Можно обрабатывать очаги сложной формы (например, плевру, практически не затрагивая легкое или кости черепа, или головной мозг), что практически невозможно сделать на других аппаратах. Что особенно важно — если опухоль имеет какую-то особенную форму, то и зона облучения будет создаваться именно по этой форме.

Каков риск использования в современном мире технологий ядерной медицины для пациентов?

Риск при использовании данных технологий минимален. Напрмер, при процедурах, которые могут быть выполнены только методом ОФЭКТ или планарной сцинтиграфии, лучевая нагрузка меньше, чем при выполнении процедур КТ. Эти методы применяют даже в педиатрии как более безопасные по сравнению с некоторыми другими технологиями.

Какие направления развития яде22рной медицины существуют в России на данный момент?

В нашей стране существуют и используются в практике все известные направления, такие как ОФЭКТ, ПЭТ и РНТ, но, к сожалению, не в том количестве, в котором нуждаются пациенты.

В России ПЭТ-центры организованы в крупных городах (Москва, Санкт-Петербург, Казань, Уфа, Орел, Воронеж, Липецк, Тамбов, Курск, Челябинск, Тюмень, Красноярск, Хабаровск, Владивосток). В основном исследования проводятся с фтордезоксиглюкозой (ФДГ). В Москве и Санкт-Петербурге также применяется и ряд других РФП, например: фторхолин для диагностики рака предстательной железы, печени, опухолей головного мозга, фторэтилтирозин и метионин для диагностики рецидива опухоли головного мозга.

В разработках наши замечательные физики, химики, биологи и врачи не отстают, хотя и не всегда имеют достаточный уровень оснащения и финансирования. Вместе с тем в Российской Федерации существуют большие проблемы с внедрением разработок в практическое здравоохранение, которые в основном носят финансовый характер.

Как привлечь инвесторов в бизнес, связанный с ядерной медициной?

Сегодня уже есть несколько довольно успешных примеров — ООО «ПЭТ-Технолоджи», ЕМС, ОАО «Медицина», ОУ «ЛДЦ МИБС» и другие, кто рискнул организовать частные или частно-государственные отделения ядерной медицины. Как правило, они не очень распространяются о том, принесло ли это им серьезные дивиденды. Но, по крайней мере, стало ясно, что это возможно. И мы часто получаем от них вопросы о сроках начала продаж новых препаратов. Наши специалисты пока не могут ответить, процесс регистрации непредсказуем. Поэтому для развития данного направления на любых финансово-экономических основах, с нашей точки зрения, следует срочно пересмотреть систему организации клинических исследований и регистрации радиофармацевтических препаратов и дать российским ученым и клиницистам зеленый свет.