Здравоохранение будущего: баланс бюджета
Завершающая панельная дискуссия на Гайдаровском форуме — 2020 была посвящена важным для всех россиян темам — финансированию здравоохранения и инновациям в медицине.
Общемировой тенденцией нового века является рост расходов на охрану здоровья. Это обусловлено и старением населения, и скоростью развития технологий, и возрастанием потребностей людей в целом. Анализ ключевых показателей бюджета здравоохранения многих стран показывает, что далеко не всегда обладатели большего бюджета занимают верхние строки в рейтингах эффективности систем здравоохранения. Многое зависит от правильно выбранного баланса и приоритетов, которые позволяют достигать наилучших результатов.
Модератором обсуждения выступил исполнительный директор дискуссионной платформы «Эффективное здравоохранение» при РАНХиГС, гендиректор компании «Альянс Консалтинг», председатель управляющего совета ассоциации «Национальная сеть Глобального договора» в России Александр Плакида.
— Год назад в рамках Гайдаровского форума министр здравоохранения сделала очень интересную, глубокую презентацию, в которой описала контуры и черты того, каким образом здравоохранение будет выглядеть в будущем, — сказал Александр Плакида. — Много говорилось о том, что новые технологии и открытия, наука в целом изменят существующий ландшафт. Говорилось о том, что профилактика и совокупность факторов, не относящихся к процессу лечения, становятся определяющими. И здесь встает вопрос: каким же образом должен быть устроен бюджет? Хорошо, если в будущем мы с вами заживем здоровее, качественнее, счастливее, но какие шаги для этого мы делаем уже сейчас? Цифры говорят о том, что систему нужно менять. У нас на 5% пациентов с тяжелыми нозологиями уходит до 50% бюджета системы здравоохранения. Поэтому профилактика, предупреждение тяжелых заболеваний играют важнейшую роль и могут предопределить изменение всей системы. Еще одна проблема — неравенство субъектов РФ, притом что требования к ним выдвигаются одинаковые.
Первичное звено
Заместитель министра здравоохранения России Наталья Хорова отметила, что основным принципом развития сферы здравоохранения является создание трехуровневой системы. Первый уровень — профилактика и раннее выявление, второй — диагностика и лечение с применением специальных методов, третий — высокотехнологичная помощь.
— Чтобы выстроить эту систему, нужны большие вливания средств, — подчеркнула она. — Если мы проанализируем десятилетний период — с 2010 по 2020 год, то только расходы на систему обязательного медицинского страхования (ОМС) выросли с 0,5 трлн рублей до 2,4 трлн. Основные фонды в системе здравоохранения имеют износ 52,7%. Для того чтобы привести их в нормальное состояние, нужны колоссальные ресурсы. И именно на это наши усилия направлены в последние годы, когда мы начали заниматься модернизацией системы в 2011 году. С тех пор прошло уже много времени, и мы видим, что находимся практически в такой же ситуации, в какой были и 10 лет назад. Нужны вливания в инфраструктуру: это создание первичного звена, закупка передвижных комплексов с целью приблизить медпомощь к пациентам в отдаленных регионах.
Минздрав в соответствии с указом президента совместно с регионами плотно занимается инвентаризацией основных фондов, чтобы решить задачу первичного звена, с которым население сталкивается каждый день. Субъекты РФ завершают инвентаризацию объектов, и до 1 июля нужно утвердить программу модернизации первичного звена. На это отводится 500 млрд рублей.
— Чтобы все было сбалансировано, приоритет отдается эффективной системе размещения медорганизаций, — добавила Наталья Хорова. — Именно на это были направлены усилия по созданию геоинформационной системы, которая начала функционировать с 2016 года. Наша задача — посмотреть вместе с губернаторами, руководителями органов здравоохранения на местах, где чего не хватает, чтобы помощь была доступна всем жителям страны. Причем чем больше мы вкладываем в основные фонды, тем больше нужно средств в системе ОМС в рамках оплаты медпомощи — дорогостоящее оборудование необходимо поддерживать в надлежащем состоянии.
Сто проблем
В дискуссии участвовал Максим Решетников, на тот момент губернатор Пермского края, который спустя несколько дней — 21 января — был назначен министром экономического развития РФ. И тем интереснее оценить его выступление.
— Ключевая тема сейчас — кадры, — согласен он. — На примере города Перми: мы выделили определенный кластер поликлинических учреждений и проанализировали те задачи, которые ставятся перед ними с учетом новых подходов к профосмотрам, диспансеризации, раннему выявлению и т. д. Учли и нормативные требования в работе врача. И вышло, что нужно процентов на пятьдесят увеличить текущий персонал, чтобы необходимая работа была сделана. Мы с вами прекрасно понимаем, что ни ресурсов у нас на это, ни просто физически людей нет. Возникает вопрос: что делать с этим дисбалансом? И в этом плане у нас в системе есть потенциал увеличения внутренней эффективности. Например, нужно детально проанализировать все посещения в поликлиниках, которые касаются выписки справок. На первом этапе их выписку забрали от врачей и отдали фельдшерам. Уже хорошо, уже высвободили терапевтов. Но вопрос такой: а зачем вообще все эти бумаги нужны?
Максим Решетников привел пример Москвы. Как известно, перед сентябрьским походом в садик родители должны с ребенком сходить в поликлинику и получить справку о том, что он здоров. Суть этой бумаги — подтверждение, что ребенок не находится в очаге опасных заболеваний. Столица пошла по другому пути: здесь зафиксировали подъезды, где болеют, и дали эти списки в электронном виде в садики и там только этих родителей направили в поликлинику, а всем остальным просто отменили необходимость оформлять справку.
— И мы за счет таких решений можем существенно поднять производительность труда, — продолжил он. — Реализовав проект «Новая поликлиника», мы с тем же персоналом на 16% больше провели приемов. Если мы отменим лишние справки, думаю, еще 8–10% выгадаем. Следующий момент: нам надо внимательно заняться штатным расписанием поликлиник. Как правило, регионы финансируют поликлиническое звено по подушевому принципу. Когда же проверяешь штатное расписание, понимаешь, что половины специалистов нет, а в отдаленных территориях нет и терапевтов. Прекрасно, но деньги-то больница получила. Куда они ушли? Мы вскрыли штатное расписание одной из центральных районных больниц — там 20 водителей и 15 бухгалтеров. То есть деньги все осваиваются, просто до медперсонала они не доходят. А мы потом удивляемся, что у нас ощутимое число молодых людей, получив образование, уходит из профессии. А это ресурс для повышения заработной платы, поэтому, если мы будем дальше проводить процессы укрупнения юридических лиц с одной стороны, с другой — централизацию функций того же бухучета, кадрового учета, мы повысим управляемость системы. И это тоже позволит высвободить ресурсы и за счет них, по сути, осуществить дополнительный наем персонала.
Максим Решетников согласился с тезисом Натальи Хоровой, что надо и дальше наращивать расходы на здравоохранение.
— Более того, программа по модернизации крайне необходима, — подчеркнул он. — У нас половина районных больниц — это еще бараки, в лучшем случае шлакоблок. Все морально устарело и требует больших инвестиций. Надо настраиваться на то, что это длинная работа. У нас проектировщиков в сфере здравоохранения осталось «полторы компании», а мы сейчас массово начнем проектировать, а потом надо массово начинать строить. Вопрос уже не только модернизации оборудования, люди ждут большего — новой материальной базы. Мы на правильном пути, просто не надо формировать завышенные ожидания. Нет такого решения, чтобы завтра все проблемы рассосались. Придется решать сто проблем, и каждая будет непростой.
Неравенство регионов
Губернатор Орловской области Андрей Клычков в своем выступлении прокомментировал тезис Александра Плакиды о том, что существует неравенство между регионами.
— Многие субъекты РФ по-разному двигались все прошедшие 30 лет по пути модернизации капитальных строений и обновления оборудования, — сказал глава региона. — Но при этом задачи у всех одинаковые, и жители имеют равные права на качественную медпомощь. Была поставлена задача сформировать программу реформирования первичного звена. Мы всего за два месяца (с ноября 2019 года) сделали программу, которой, по-хорошему, несколько лет надо заниматься. Программа Орловской области — это более 7 млрд рублей. И я понимаю, что все регионы по верхней планке будут заявляться. И теперь мы ждем, в какой пропорции нас всех профинансируют.
Первая задача Орловщины — ремонт и строительство зданий, начиная от ФАПов и заканчивая районными больницами. Второй момент — обновление оборудования. За последние три года бюджет здравоохранения области вырос на 5 млрд рублей, но этого по-прежнему недостаточно.
— Наша область в трехстах километрах от Москвы, и понятно, что при выполнении показателей зарплата в 50 тысяч рублей не удержит специалиста от переезда в столицу, где она будет в разы больше. Проблема есть, но вряд ли мы можем выравняться с Москвой по зарплате. Федеральный бюджет этого тоже не может себе позволить, — сетует Андрей Клычков. — Но проблема даже в другом. Сегодня ставя системную задачу по кадрам, мы должны понимать, что решить мы ее сможем через 5–7 лет. И если уж мы не можем заработную плату выравнять, то, может быть, технологически нужно создать условия, когда реабилитация, отдельные виды хирургической помощи будут распределены по регионам, что создаст возможность роста кадров, повышения квалификации с учетом работы на современном оборудовании и повышения статуса самой профессии в субъектах РФ.
Стратегический аудит
Целей по развитию системы здравоохранения поставлено много, но насколько четко они реализуются? Об этом говорила заместитель председателя Счетной палаты РФ Галина Изотова.
— Наше ведомство сегодня очень ответственно мониторит и национальные проекты, и госпрограммы, — сказала она. — В начале 2020 года мы приступили к созданию проектных офисов по мониторингу национальных целей. То есть у нас ведется действительно очень системная, серьезная работа. Конечно, существуют риски недостижения целей. Всегда эффективность расходования средств должна быть построена на программно-целевом принципе. Мы оцениваем эти показатели и видим, что по итогам и 2018, и 2019 года ряд параметров выполнены не будут. И мы, конечно, находимся в постоянном диалоге с Минздравом и ФОМС.
Зампред Счетной палаты напомнила, что сектор здравоохранения в странах ОЭСР занимает в структуре ВВП в два раза больший объем, чем в России.
— Нужно действительно серьезно настраивать себя на повышение расходов для решения задач отрасли, — сказала Галина Изотова. — Часто мы слышим предложения использовать внебюджетные источники. Но хоть какая-нибудь финансовая модель для прихода этих средств существует? Нет. Что касается ФОМС, больше 50% в структуре финансирования — это его средства. А где мера ответственности? У нас же ни одного показателя по этим деньгам фонда нет. Счетная палата сегодня меняет политику. Мы не просто контролеры, мы половину своего времени начинаем тратить на стратегический аудит. Мы сегодня партнеры правительства, мы привлекаем экспертов разных уровней. Мы хотим помочь выстроить ту систему управления, которая могла бы действительно решить проблемы здравоохранения.
В частные руки?
— Согласна со всеми коллегами, что нужны серьезные финансовые вливания, и, безусловно, с упором на амбулаторно-поликлиническое звено, раннее выявление, профилактику, — сказала председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Стадченко. — Сегодня действительно делается много. И уже в бюджете ФОМС на 2020 год предусмотрен рост финансирования с акцентом на дорогостоящие исследования.
Глава фонда отметила, что 2019-й и 2020-й объявлены годами диспансеризации и профилактики. В связи с этим Минздрав изменил порядок прохождения профилактических мероприятий с акцентом на скрининг в первую очередь онкологических заболеваний, поэтому финансирование профилактики и диспансеризации на 2020 год выросло на 74%. На 60% выросло финансирование на профилактику для людей старше 65 лет. Пересмотрены коэффициенты финансирования сельских населенных пунктов на малодоступных территориях.
— Более 30% медорганизаций, участвующих в реализации программы госгарантий, — это частные структуры, которые работают в субъектах по реализации территориальных программ ОМС, — сказала Наталья Стадченко. — И если на начальной стадии это была в первую очередь стоматология, то сейчас сектор оказания медпомощи частниками стал шире. Это гемодиализ, ЭКО, есть хорошие наработки, когда целые микрорайоны обслуживаются офисами врачей общей практики частной системы здравоохранения. Это и специализированная медпомощь, и реабилитация. Я хотела бы сделать акцент на том, что Минздрав выстраивает трехуровневую систему оказания медпомощи и все частные медорганизации должны быть встроены в нее, иными словами — развивать нужно тот частный сектор, в котором конкретный субъект нуждается. С 2020 года впервые частные организации будут осуществлять оказание высокотехнологичной медпомощи по внебазовой программе ОМС.
Андрей Клычков добавил, что здесь необходим баланс: бизнес должен занимать пустующие ниши, а не создавать ситуацию, при которой придется увольнять врачей из госучреждений.
— Мы тоже с осторожностью относимся к частному бизнесу для привлечения его к исполнению программ госгарантий, — сказал Максим Решетников, — потому что, несмотря на то что мы из года в год совершенствуем наши тарифы, все равно у нас их уровень разный. Где-то заведомо убыточные тарифы, где-то привлекательные. Как правило, чем сложнее помощь, тем она привлекательнее для бизнеса, который работает на рынке и не против еще дозагрузиться за счет дополнительных заказов. Но есть госучреждения, которые работают на убыточных видах, и, когда мы из них вытаскиваем «вкусные куски», баланс рушится, возникают вопросы зарплат, персонала и т. д. Поэтому нужно относиться к этому очень аккуратно. Где есть новые ниши, там пожалуйста. Например, ПЭТ. Мы его тоже делаем с арендой, с привлечением частных организаций. То же самое касается радиологии. Но при этом все равно баланс необходим.
Замминистра здравоохранения Наталья Хорова подчеркнула, что система ОМС открытая и она всегда позволяла заявляться любой медицинской организации любой формы собственности. Но услуги, которые оказывают частные организации, должны быть соответствующего, высокого качества.
— Наши законы сегодня, гарантируя систему оказания медицинской помощи, во многом нас выгодно выделяют среди других стран мира, — подчеркнул Александр Плакида. — Но нам необходимо еще много сделать для совершенствования нормативно-правовой базы. Будь то инновационность или цифровизация — все это — простраивающиеся артерии, которые будут опоясывать новую систему здравоохранения. Они должны быть четко описаны и объяснять правила игры. И еще один аспект. Как говорится в известной поговорке, вы можете привести лошадь к водопою, но заставить пить вы ее не сможете. Пациент должен хотеть заниматься своим здоровьем, профилактикой. Люди должны услышать и понять, что изменения, влияющие на будущее, происходят сейчас. Они должны осознать свою роль в этом процессе оздоровления себя в первую очередь. Мы услышали сегодня много рецептов от экспертов, и из них вполне складывается картина будущего, и с этой высокой трибуны мы также обращаемся к гражданам и будем надеяться, что они нас услышат.
ИТОГИ
Луис Диаз-Рубио Амате, управляющий директор по развивающимся рынкам региона EMEA «Янссен» — фармацевтического подразделения Johnson & Johnson:
— Новое десятилетие принесет значительный прогресс как в здравоохранении, так и в других сферах. Нам выпал великолепный шанс использовать новые возможности и инновации в области медицины. Предпринимаются самые активные усилия по реформированию, структурированию этой сферы.
Ресурсы всегда ограничены. Здравоохранение сталкивается с проблемой нехватки денег, особенно в регионах. В этом смысле я хотел бы подчеркнуть, что инвестиции в инновации, особенно в фармацевтическую продукцию, всегда были окупаемы, что подтверждают последние десятилетия.
Увеличение продолжительности жизни достигается за счет совершенствования линейки продукции и выведения на рынок новых фармакологических препаратов, получения доступа к инновационным услугам и продуктам. Такова реальность сегодняшнего дня. Однако вопрос касается не только непосредственно здравоохранения, также важно состояние экономики и отношение общества к этому вопросу. Именно поэтому мы считаем, что необходимо создавать специальную среду, которая способствовала бы инновационной деятельности фармотрасли.
Необходима ее оптимизация, как и всей системы здравоохранения в целом. И для этого хорошо бы предоставить бизнесу возможность для инвестирования дополнительных ресурсов.
Также совершенно очевидно, что необходимы действия как с нашей стороны, так и со стороны регулятора. Нужно инвестировать в создание информационной среды, которая способствовала бы принятию более обоснованных решений. Наконец, очень важно задействовать самих пациентов в этой работе. Мы убеждены, что необходимо прислушиваться к их мнению и переходить больше к индивидуализации медицинского обслуживания.
Наталья Колерова, президент группы компаний «Новартис» в России:
— Думаю, что основным, ключевым фактором успеха будет постоянный диалог и сотрудничество всех заинтересованных сторон. Мне очень понравилось определение стратегического аудита, потому что все то, что мы воображаем себе сейчас, должно быть оцифровано, должна быть связь между инновационными решениями и практикой. Отмечу уникальность площадок, на которых мы выступаем. Это возможность услышать тех, кто планирует бюджет, проверяет его исполнение, кто должен справляться с поставленными задачами.
«Новартис» производит широкий спектр лекарственных и технологических решений для лечения разных заболеваний как массового характера, так и редких, где мы создаем абсолютно уникальные прорывные технологии, которые готово предложить пока только очень лимитированное число компаний.
Приятно видеть, что РФ становится страной для воплощения в жизнь, в реальную систему здравоохранения новых технологий. И единственное, что я предлагаю, — продолжать наш диалог, думать о стратегическом аудите, чтобы пациенты во всех субъектах федерации и участники рынка имели право высказаться и дать свои предложения. Жизнь не стоит на месте, и, конечно, инновации будут эту жизнь менять.
Евгений Шляхто, гендиректор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Минздрава России:
— Денег много никогда не бывает. Есть страны с гигантским финансированием, но где здравоохранение находится в пятом десятке рейтинга. Самое главное — это эффективность. Должен быть баланс финансирования профилактики и дорогостоящих программ, потому что, как уже говорилось, 5% нозологий требуют половины расходов. Поэтому проще профинансировать профилактику, на что нас сегодня нацеливает Минздрав, чем разбираться потом со сложными случаями.
Есть вопросы, связанные с внутренней организацией: нужно нацеливаться на финансирование результата, а пока же мы финансируем процесс. И каждый участник процесса — и я в том числе как руководитель медучреждения — заинтересован сегодня в том, чтобы было больше больных. Ведь чем их больше, тем больше финансирования.
Совершенно точно прирост продолжительности жизни в последнее время связан с инновациями. Они касаются не только соблюдения рекомендаций, но это и новые гаджеты, которые реально на 10–20% могут уменьшать смертность.
С моей точки зрения, самый главный вопрос — скорость инновационного цикла значительно превышает скорость организационных изменений. Мы не успеваем за всеми новшествами. Нужны кадры, которые будут способны смотреть за горизонт. Времени на принятие решений становится все меньше. У нас управление в основном реактивное, а нам нужно проактивное. Нужны люди, обученные по специальным программам.
Оксана Монж, гендиректор компании «Санофи» в странах Евразийского региона:
— Если смотреть на страны, которые находятся на первых строчках рейтинга по продолжительности жизни, по эффективности системы здравоохранения, их объединяет четыре главных фактора. Первое — комплексный подход к профилактике, ранней диагностике и, конечно же, электронный мониторинг результатов.
Второе — всеобщее лекарственное обеспечение. Третье — баланс между хорошо зарекомендовавшей себя терапией, в том числе дженериками, и инновациями. Четвертое — развитые страны тратят на здравоохранение порядка 9% от ВВП, а у нас сейчас около 4%.
Я бы хотела остановиться на балансе дженериков и инноваций и привести в пример не Евросоюз, не США, а Китай. Китайцы в 2016 году посмотрели на то, что доступ к инновационным препаратам у них очень низкий. Они проанализировали, что с 2006 по 2016 год в мире появилось четыре сотни инновационных препаратов и очень малое число из них попало в КНР, потому что система здравоохранения не позволяла им это сделать.
Они полностью пересмотрели модель, снизили цены на дженериковые препараты, увеличили объемы, сделали централизованные закупки и открыли приоритетный доступ инновациям. И результатом этой работы стало то, что сейчас Китай является страной, куда стекаются прорывные медтехнологии и идут очень серьезные инвестиции в здравоохранение.
Возвращаясь к России, отмечу, что нам очень важен дифференцированный подход между дженериковыми препаратами и инновациями. Нужно ввести определение инновационного лекарственного препарата, чтобы потом уже менять систему закупки лекарств.
Нам очень важен диалог между инновационными производителями, Минздравом, регионами, чтобы мы могли оценить ситуацию и понять, как мы можем достичь показателей работы все вместе, чтобы у нас бюджетные статьи расходов превратились в инвестиции в здоровье наших граждан.
Григорий Потапов, гендиректор АО «Фармстандарт»:
— Я согласен со всем, что здесь говорилось, но важно отметить, что по отдельности ни одна из названных мер не сыграет. Диалог важен, но если не будет работы с повышением эффективности всей системы, если не будет дополнительного финансирования, если не появится более полноценный частный сектор — система не заработает. Все меры, которые коллеги перечислили, нужны одновременно.
Очень хорошая идея про стратегический аудит. Мы, по сути, говорим о постоянном принятии решений, которое должно быть при полной достоверной информации. Цифровизация и еще раз цифровизация. От начала диагностики до завершения терапии, от проверки эффективности системы до математического анализа — без этой информации мы не можем принимать полноценных и качественных решений.
Николай Алексеев
Перевод: Владимир Свердлов
Фото: АМС, организаторы ГФ-2020, Shutterstok
Прорыв санкционной блокады, поддержка семей, рекордный урожай. Главные тезисы отчета Михаила Мишустина в Госдуме